Осложнения после применения микрофокусированного чрезкожного ультразвука для безоперационного SMAS-лифтинга лица и шеи

Применение технологии микрофокусированного чрезкожного ультразвука для неинвазивного лифтинга SMAS стало одним из трендов современной эстетической медицины. Технология микрофокусированного ультразвукового лифтинга (MFUS), впервые появившись на рынке эстетической медицины в 2009 году, моментально завоевала рынок аппаратной косметологии. Однако, на сегодняшний день MFUS далеко не единственный аппарат, который заявляет о своих возможностях в отношении безоперационного SMAS-лифтинга. Так, на российском рынке с каждым годом появляется все больше азиатских аналогов, а учитывая высокий потребительский спрос на безоперационный лифтинг лица, шеи, декольте и других частей тела, недобросовестные специалисты предпринимают попытки выдавать азиатский аналог за уникальную технологию, тем самым обрекая пациента на иной результат.

Евгений ЛЕШУНОВ,
врач-уролог, пластический хирург, преподаватель «Школы профессора Юцковской»

Микрофокусированный ультразвук (MFUS), также часто называемый интенсивным фокусированным ультразвуком, представляет собой технологию, позволяющую посредством коротких импульсов (25-50 мс) провести ультразвуковою энергию высокой частоты (МГц) через поверхностные слои кожи, создавая точечные области (диаметром 1,0-1,5 мм) пространственно сфокусированного, хромофор-независимого (60-70 C0) термокоагуляционного повреждения, стимулирующего увеличение толщины кожи и сокращение SMAS. Имеющиеся в настоящее время трансдъюсеры создают определенное количество зон термического повреждения (TIZs) на фиксированных фокусных глубинах 4,5 мм (4 МГц или 7 МГц), 3,0 мм (7 МГц) и 1,5 мм (10 МГц).

Количество линий и количество необходимых процедур могут варьироваться между пациентами в зависимости от степени слабости кожи перед процедурой.

4,5-миллиметровые трансдъюсеры способны выборочно, предсказуемо и воспроизводимо фокусировать энергию на поверхностной мышечно-апоневротической системе (SMAS), непрерывной фиброэластической сети, которая опосредует взаимодействие кожи лица и мимических мышц. В свою очередь, трансдъюсеры 3,0 мм/7 МГц и 1,5 мм/10 МГц фокусируются на ретикулярной дерме.

Практически за 10 лет использования технологии ультразвукового лифтинга кожи и SMAS накоплен колоссальный опыт ее применения для устранения птоза и дряблости кожи лица, шеи, декольте, коленей, внутренней поверхности бедер и предплечий, а также передней брюшной стенки и ягодиц. За данный период времени был описан ряд клинических наблюдений, которые возможно трактовать как нежелательные явления, среди них, как правило, ведущее место занимают длительно персистирующий отек, наличие экхимозов и временное изменение чувствительности в области губ и бровей. По оценкам Sabet-Peyman EJ, Woodward JA., уровень нежелательных явлений может достигать 23%.

В выпуске журнала «Lasers in Surgery and Medicine» за январь 2018 года Daniel P. Friedmann и др. поделились случаями пяти пациентов, у которых наблюдались серьезные осложнения после процедуры ультразвукового лифтинга SMAS и кожи. У пациентов, наблюдаемых авторами, развились волдыри, эрозия/изъязвление, отек кожи или подкожной клетчатки с последующей атрофией и/или кожным некрозом после первой процедуры. Авторы отметили, что, «несмотря на свою редкость, серьезные побочные эффекты, вторичные по отношению к процедуре, тем не менее, возможны и могут не освещаться из-за интересов компаний».

В связи с вышеизложенным хотелось бы поделиться клиническим опытом, полученным нами в проекте, направленном на выявление и помощь в устранении осложнений в эстетической медицине.

В «Клинику профессора Юцковской» (г. Москва) за последние 2 года обратились 2 пациента с серьезными осложнениями после использования аппаратов микрофокусированного ультразвукового лифтинга кожи и SMAS. Оба клинических случая были разобраны на клинико-экспертной комиссии, и для каждого из них была разработана тактика ведения.

Клинический случай № 1

Пациентка 34 лет обратилась в «Клинику профессора Юцковской» с жалобами на наличие эрозивно-язвенных элементов на коже лица в средней и нижней трети. Из анамнеза удалось выяснить, что двумя днями ранее в одной из клиник г. Москвы она выполнила процедуру ультразвукового лифтинга кожи и SMAS на аппарате производства одной из азиатских стран. Со слов пациентки, во время проведения процедуры она испытывала жжение и болезненность. Отек и ожоговая рана проявились в течение нескольких часов после процедуры.

При объективном осмотре средняя и нижняя треть отечны, выраженная эритема, в скуловой, щечной и субментальной областях определяются линейные ожоги II-III степени.

Лечение подобных осложнений на раннем этапе включает местный уход за раной, топические кортикостероиды и/или лазер на красителях для снижения риска развития рубцового процесса. Другие косметические и хирургические методы лечения следует использовать, когда консервативные меры были неэффективны.

Учитывая тяжесть клинической картины и объективизировав с пациентом риски возникновения рубцового процесса, было принято решение проводить терапию с применением средств регенеративной медицины.

В течение всего периода лечения пациентка применяла ранозаживляющий спрей с эпидермальным фактором роста с кратностью до 4-5 раз в сутки. На 3-й, 10-й и 21-й день проводилась процедура введения плазмы, обогащенной факторами роста. В качестве системной терапии использовались препараты «Лимфомиозот» и «Траумель С» согласно инструкции. С 14 дня применялись аппаратные методы, направленные на улучшение микроциркуляции и лимфодренажа. Спустя 4 недели был достигнут оптимальный результат: отек и гиперемия спали, ожоговые повреждения кожи эпидермизировались без образования рубца.

Клинический случай № 2

Пациентка 54 лет обратилась в «Клинику профессора Юцковской» с жалобами на выраженный отек, появление линейных образований на коже в области шеи, эрозивно-язвенные изменения в левой щечной области. Со слов пациентки, за 3 дня до обращения была выполнена процедура ультразвукового SMAS-лифтинга в одной из клиник г. Москвы. Перед процедурой была проведена местная анестезия, в связи с чем вся процедура прошла безболезненно, однако в течение часа после процедуры на коже подчелюстной и левой щечной областей начали проявляться очаги гиперемии и отек. В момент обращения в левой щечной области отмечался участок эрозивно-язвенного характера диаметром 2,5x3 см. Судя по представленной пациенткой фотографии, этому предшествовал первичный морфологический элемент – пузырь, заполненный серозным содержимым. В подчелюстной области отмечались линейные интрадермальные ожоги в стадии отека папиллярной дермы.

Принимая во внимание имеющийся опыт лечения ожоговых ран, было принято решение использовать эпидермальный фактор роста для скорейшего закрытия раневого дефекта и устранения рисков поствоспалительной гиперпигментации.

В качестве системной терапии, так же, как и в первом случае, использовались препараты «Лимфомиозот» и «Траумель С» согласно инструкции. С 14-го дня применялись аппаратные методы, микротоки и ICOON, направленные на улучшение микроциркуляции и лимфодренажа.

Спустя 3 недели после начала терапии был достигнут оптимальный результат: отек и гиперемия разрешились, эрозивно-язвенный участок в левой щечной области эпидермизировался без образования рубца и поствоспалительной гиперпигментации. Линейные ожоги в подчелюстной области были полностью нивелированы без каких-либо проявлений.

Обсуждение

Аппаратные методы коррекции возрастных изменений кожи на сегодняшний день, благодаря развитию науки и техники, приобретают все больше фанатов как среди пациентов, так и среди специалистов эстетической медицины.

Учитывая, что микрофокусированный ультразвуковой лифтинг SMAS и кожи – процедура довольно новая, хотя и завоевавшая огромную долю рынка косметологических услуг, опыт работы с возможными нежелательными явлениями в русскоязычной литературе попросту не описан, а в англоязычной литературе данные наблюдения имеют лишь спорадический, описательный характер.

Среди описанных нежелательных явлений, приписываемых данному методу, наиболее часто можно встретить длительно существующую эритему, отеки легкой и умеренной степени выраженности, которые, как правило, не требуют специфической терапии и самостоятельно проходят в течение нескольких дней.

Случаи возникновения линейных уртикарных реакций при использовании поверхностного датчика с фокусной глубиной 1,5 мм требуют назначения топических глюкокортикостероидов. В нашей практике эмульсия «Адвантан» позволяла устранить данные проявления в течение 3 дней.

При возникновении сосудистых реакций по типу экхимозов следует учитывать, что они не требуют активного ведения и разрешаются самостоятельно, однако в случаях, когда требуется форсировать их устранение, высокую эффективность показывают лазеры на красителях или схожие по длине волны аппараты, селективно воздействующие на оксигемоглобин. В «Клинике профессора Юцковской» накоплен опыт применения лазера с длиной волны 577 нм, позволяющей корректировать различные сосудистые реакции кожи, возникающие в ответ на термическое воздействие.

Повреждение и дисфункцию двигательных нервов можно практически полностью предотвратить, избегая обработки областей, которые располагаются над краевым нижнечелюстным и супратрохлеарным нервами на передней поверхности нижней челюсти и латеральной части глабеллы соответственно.

Повреждение кожи, приводящее к образованию пузырей, эрозий, изъязвлению и/или некрозу, как было продемонстрировано в наших клинических случаях, вероятно, может быть вызвано рядом факторов. Daniel P. Friedmann и др. в своей статье сделали анализ возможных причин, с которым мы принципиально согласны, так как он описывает закономерность проявления данных нежелательных явлений.

Главной и наиболее вероятной причиной возникновения эрозивно-язвенных повреждений кожи является неравномерное прилегание датчика к поверхности кожи, связанное с образованием жидкостных или воздушных карманов. Хотя тонкий и ровный слой ультразвукового геля необходим для контакта датчика с кожей, участки скопления геля увеличивают расстояние между датчиком и поверхностью кожи, что приводит к более поверхностной (эпидермис и поверхностные слои дермы) генерации зоны термического повреждения, обусловленной фиксированной фокусной глубиной.

Daniel P. Friedmann обнаружил, что частота образования кармана ультразвукового геля резко снижается при применении менее вязкого геля Scan® Ultrasound Gel (Паркер Лабораториз, Инк., Фэрфилд, Нью-Джерси) по сравнению с другими стандартными ультразвуковыми гелями. Формирование воздушного кармана в зоне прилегания датчика возможно в случае, когда датчик в перевернутом положении под косым углом прижимают к коже в подчелюстной области у пациента с неполным разгибанием шеи. Диагональные векторы при использовании трансдъюсера 4,5 мм часто используются на щеках для повышения лифтингового эффекта через воздействие на SMAS. При инверсии датчика образуется воздушный пузырь, который соприкасается с воздействующей (контактной) поверхностью зонда, что приводит к изменению фокусного расстояния и создает риск развития ультразвук-опосредованного повреждения поверхностных слоев кожи.

В таком случае применение ультразвукового геля высокой и средней вязкости, а также недостаточное внимание к технике проведения процедуры может стать обуславливающим фактором к развитию язвенно-некротических поражений кожи. Использование сертифицированного оборудования, своевременное прохождение обучающих тренингов у специалистов-экспертов, а также внимание к технике проведения процедуры позволит полностью избежать нежелательных явлений, а главное – осложнений в работе с технологией микрофокусированного ультразвукового лифтинга.