Анатомия гармонии

Нижняя треть играет важную роль во внешнем облике и гармонии лица. Дисгармония подбородка может сместить баланс между нижней третью лица и остальной его частью, негативно влияя на привлекательность. Обсудим коррекцию этой зоны.

Ирина ДМИТРИШИНА

врач-дерматовенеролог, косметолог (Москва)

@doctor_div

Безоперационная ментопластика на сегодняшний день является одной из наиболее популярных процедур. Безусловно, погружение в анатомию поможет провести грамотную коррекцию и избежать осложнений.

Границы подбородочной области: верхняя граница – подбородочно-губная борозда, боковые – вертикальные линии, проведенные вниз от углов рта, нижняя – край нижней челюсти. Кожа утолщена, малоподвижна за счет фиброзных тяжей, идущих вглубь.

Жировые компартменты

В 2007 году Рорих Р. и Песса Дж. (Rorich R., Pessa J.) опубликовали свое знаковое открытие: жир в области лица расположен в отдельных «отсеках», а не в виде однородного слоя. В их первоначальных исследованиях использовалась изоляция красителя при диссекции биоматериала, а в последующих исследованиях – рентгеноконтрастный краситель и трехмерная визуализация для выявления как поверхностных, так и глубоких отделов. Это улучшило наше понимание данных структур как «мишеней» для омоложения лица.

Жировые компартменты подбородочной области делятся на две группы:

  • поверхностные, расположенные между кожей и плоскостью поверхностной мышечно-апоневротической системы лица (SMAS). Выделяют следующие поверхностные жировые пакеты: один центральный, два срединных и два латеральных. Подкожная жировая клетчатка пронизана фиброзными тяжами, в связи с этим гематомы и нагноительные процессы здесь ограничены;
  • глубокие: центральный и два латеральных. Глубокие подбородочные жировые пакеты расположены под SMAS, с внутренней поверхности мимических мышц, которые достигают уровня надкостницы и прилегают к ней.

В процессе старения поверхностные жировые компартменты либо гипертрофируются с последующим птозированием, либо атрофируются. Возрастные изменения глубоких жировых пакетов, как правило, характеризуются процессами атрофии.

Мышцы

Мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), имеет четырехугольную форму, начинается от linea obliqua нижней челюсти между подбородочным симфизом и подбородочным отверстием, идет вверх и медиально, прикрепляется к коже и слизистой оболочке нижней губы, сливаясь с одноименной мышцей противоположной стороны и круговой мышцей рта. Ее функция – тянуть нижнюю губу вниз и слегка латерально. Она активна при выражении иронии, меланхолии, скорби, сомнения.

Мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), берет начало от подбородочного бугорка и linea obliqua нижней челюсти ниже и латеральнее предыдущей мышцы, направляется вверх и латерально, в области угла рта сливается с круговой мышцей рта и мышцей смеха, часть волокон продолжается в мышцу, поднимающую угол рта.

При сокращении она тянет угол рта вниз и латерально. Активна при выражении недовольства, печали, уныния. В 70% случаев мышца, опускающая угол рта, перекрывает выход подбородочного нерва (n. mentalis).

Подбородочная мышца (m. mentalis) начинается от резцовой ямки нижней челюсти, направляется вниз и прикрепляется к коже подбородка. Ее функция – поднимать и выдвигать вперед нижнюю губу (например, когда человек пьет из чашки), сморщивать кожу подбородка. Она принимает участие в выражениях нерешительности, презрения, пренебрежения.

Подбородочная мышца является леватором, а мышцы, опускающие нижнюю губу и опускающие угол рта, – депрессорами. Векторы движения мышц-леваторов направлены центробежно: вверх и кнаружи. С возрастом их тонус нередко снижается. Векторы движения мышц-депрессоров направлены центростремительно – вниз и внутрь, причем их сила и активность с возрастом повышаются.

Гиперактивная подбородочная мышца с высокой подвижностью способствует притуплению контура подбородка. Инъекции ботулинического нейропротеина как элемент комплексной омолаживающей терапии способны улучшать и пролонгировать результаты инъекционной пластики. Расслабление m. mentalis может несколько улучшить общую эстетику подбородка, уменьшая образование сгибов и натяжения, следовательно, изменяя проекцию подбородка и его контур.

Нижняя челюсть

Нижняя челюсть является костной основой передненижнего отдела лица. Тело нижней челюсти состоит из основания, альвеолярной части и имеет наружную (лицевую) выпуклую и внутреннюю (язычную) вогнутую поверхности. На середине наружной поверхности находится подбородочный выступ, а по обеим его сторонам, ближе к нижнему краю, – подбородочные бугорки, кнаружи от них расположены подбородочные отверстия нижнечелюстных каналов – места выхода подбородочных сосудов и нерва. Отверстия чаще всего располагаются в проекции пятого зуба, однако могут смещаться до уровня четвертого или промежутка между пятым и шестым зубами.

Недоразвитие передней части нижней челюсти и мягких тканей (микрогения) является косметической проблемой и способствует появлению непропорционально короткого лица. Пропорциональный нос может казаться больше, а мягкие ткани шеи могут провисать из-за укороченной опоры.

Однако последствия старения нижней части лица также отражаются в контуре линии челюсти. Резорбция кости нижней челюсти, наблюдаемая при старении, тоже может привести к развитию гипопластического подбородка.

Основной точкой фиксации между кожей и костной тканью является нижнечелюстная связка. Она расположена непосредственно за мышцей, опускающей угол рта, на уровне нижней челюсти, перед подкожной мышцей шеи. С возрастом связка несколько ослабевает, поверхностные нижнечелюстные жировые пакеты провисают, это лишь подчеркивает и усугубляет брыль.

Кровоснабжение

Кровоснабжение подбородочной области представлено сетью анастомозов. Сублингвальные, субментальные, ментальные и нижние губные артерии анастомозируют в передненижней части лица.

Поверхностная терминальная ветвь подбородочной артерии проходит между кожей и леватором нижней губы и анастомозирует с нижней губной артерией. Глубокая ветвь проходит между мышцей и костью, кровоснабжает губу и надкостницу нижней челюсти, анастомозирует с нижней губной и подбородочной артериями.

Геометрические пропорции

Уже давно известен факт, что красоту и гармонию в эстетической медицине можно оценить с помощью геометрии. Анализ мягких тканей всегда был неотъемлемой частью диагностики и планирования лечения. Нос, губы и подбородок являются основными компонентами профиля мягких тканей. Различные анализы мягких тканей были разработаны, чтобы помочь клиницистам количественно оценить морфологию лица. Некоторые геометрические расчеты позволяют оценить размер и форму подбородка.

В анфас:

  • у женщин: проекция центральной части подбородка равна ширине носа, расстояние от основания носа до верхней губы – 1,8-2,0 см, от нижней губы до подбородка – 3,6-4,0 см;
  • у мужчин: проекция центральной части подбородка равна ширине рта, расстояние от основания носа до верхней губы – 1,0-2,0 см, от нижней губы до подбородка – в 2,5 раза больше.

В профиль:

  • ориентиры и проекция линии Риккетса (Rickets E-line, 1993). Это прямая линия, соединяющая кончик носа с передней точкой на подбородке, которая проходит на расстоянии 4 мм от верхней губы и 2 мм от нижней;
  • линия Марио Гонсалес-Уллоа (Mario GonzalesUlloa). В 2014 году пластический хирург предложил выделить линию, расположенную перпендикулярно к франкфуртской горизонтальной плоскости (проходящей через нижний край орбиты и верхний край наружного слухового прохода) и тангенциально к назиону (месту пересечения носолобного шва с передней срединной линией). По мнению Гонсалес-Уллоа, на лице с идеальными пропорциями погонион (наиболее выступающая точка подбородка) должен быть расположен на этой линии или непосредственно за ней;
  • линия Шварца проходит у мужчин через край нижней губы и подбородок, а у женщин – непосредственно перед ним.

Важнейшие точки в области подбородка, используемые для антропометрии лица:

  • Pg’: погонион – наиболее выступающая кпереди точка подбородка;
  • Me’: ментон – нижняя точка мягких тканей подбородка.

Идеальный подбородок должен иметь четко очерченную линию, симметричную форму, а по высоте должен составлять половину от высоты всей нижней трети лица.

Визуальная оценка и расчеты помогут определить специалистам объем необходимой коррекции: дисгармония формы, дефицит объема или размера.

Безоперационная ментопластика

Часто пациенты, которым показана коррекция подбородка, не готовы к серьезному хирургическому вмешательству. В этом случае можно предложить им процедуру безоперационной ментопластики – инъекционную коррекцию подбородка филлером. Коррекция размера и положения подбородка, в том числе его передней проекции, длины и симметрии, необходима для получения хороших эстетических результатов. Изменение формы подбородка оказывает выраженный омолаживающий эффект за счет визуальной подтяжки шеи и коррекции овала лица.

Для данной коррекции необходимы высоковязкие препараты с высоким значением эластичности и плотности. Выбор подходящего филлера на основе гиалуроновой кислоты с соответствующими реологическими характеристиками является еще одним важным фактором для успешной коррекции возрастных изменений поверхностных и глубоких жировых пакетов. Гиалуроновый филлер нового поколения Yvoire Contour (от фармацевтической компании LG Chem) имеет наивысший модуль упругости (G’) и модуль вязкости (G’’) по сравнению с другими филлерами. Благодаря этим уникальным характеристикам филлер Yvoire Contour особенно эффективен для восстановления объема жировых пакетов. К тому же он обладает высокой моделирующей способностью и легко вводится в ткани.

Для того чтобы визуально удлинить и заострить подбородок, необходимо использовать болюсную технику введения препарата в точке menton. Как правило, введение препарата в эту точку осуществляется при наличии диспропорции верхней, средней и нижней третей лица.

Для коррекции признаков микрогении и выдвижения подбородка инъекции филлера необходимо проводить в точке pogonion. Коррекция может быть проведена с помощью иглы 23G×25 мм или канюли 22G×57 мм. Yvoire Contour вводится супрапериостально в 2-3 болюса на расстоянии 0,3-0,5 см друг от друга. Максимальный объем введенного препарата составляет 1,0-1,5 мл, в зависимости от индивидуального дефицита в зоне коррекции. Для маскировки намечающихся брылей необходимо болюсное супропериостальное введение филлера в зоне проекции нижнечелюстной связки объемом 0,2–0,4 мл.

Работая иглами, необходимо помнить про актуальность проведения аспирационной пробы перед введением филлера.

Заключение

Подбородочная область считается относительно безопасной зоной, так как очень мало случаев сосудистых осложнений было описано в научной литературе. Однако наличие подъязычной (a. sublingualis) и подподбородочной (a. submentalis) артерий и их связь с нижней губной (a. labial inf.) и подбородочной (a. mentalis) артериями может быть основой для более обширного вовлечения площади во время непреднамеренного внутрисосудистого введения филлера. Cосудистых осложнений можно избежать, если детально знать анатомию.