Особенности выбора местных анестетиков в практике врача-косметолога

Современные высокоэффективные методики в косметологии, дающие быстрый и выраженный эффект, которого так ждут пациенты, как правило, связаны с высокой степенью инвазивности, а потому требуют применения анестезирующих препаратов. Выбор методов анестезии и препаратов для нее становится актуальной проблемой, при решении которой следует учитывать множество факторов: скорость наступления и длительность анестезирующего эффекта, риск осложнений и побочных действий и т.д.

Т.В. Потупчик,

кандидат медицинских наук,

Е.А. Кангун, Е.В. Шпакова,

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Клиника эстетической медицины «Триумф» (Красноярск)

В косметологии чаще всего используют топическую местную анестезию (аппликационную или поверхностную), которая заключается в нанесении местного анестетика на кожу или слизистую оболочку. Аппликация лучше всего отвечает требованиям врача-косметолога к анестезии, поскольку имеет минимальный травмирующий индекс, вызывает наименьшее количество видимых побочных эффектов, предоставляет возможность проведения одномоментной комплексной коррекции разных зон.

Другие виды анестезии, такие как инфильтрационная и проводниковая, используются гораздо реже. Объективно они способны дать значительно более быстрый и мощный эффект, однако нужно понимать, что такие методики небезопасны и могут оказывать токсическое воздействие на центральную нервную (ЦНС) и сердечно-сосудистую систему при попадании в системный кровоток. Поэтому подавляющее число врачей-косметологов справедливо останавливает свой выбор на местных анестетиках.

Но прежде чем выбрать препарат для анестезии, необходимо четко понимать принцип его действия и особенности применения.

Важные различия

Все существующие сегодня на рынке препараты для местной анестезии имеют сходное химическое строение и состоят из липофильной ароматической группы, гидрофильной аминогруппы и промежуточной эфирной или амидной цепи. В зависимости от типа промежуточной цепи местные анестетики делят на эфиры и амиды. К местным анестетикам группы эфиров относят прокаин, бензокаин, тетракаин. К амидным анестетикам относятся лидокаин, прилокаин и др. Между этими двумя группами местных анестетиков существуют важные фармакокинетические различия. Эфиры относительно нестабильны в растворах и в организме быстро гидролизуются. Одним из продуктов гидролиза является парааминобензойная кислота, которая является частой причиной аллергических реакций. Напротив, амиды относительно стабильны в растворе, медленно расщепляются и реже дают старт реакции гиперчувствительности. Однако учитывать аллергологический анамнез пациента необходимо в любом случае. При использовании местного анестетика очень важно знать, как скоро наступит эффект, каковы степень обезболивания и длительность местноанестезирующего эффекта. Существует корреляция между растворимостью анестетика в липидах и его мощностью, которая отражает способность проникать через периневрий и клеточные мембраны нейронов с тем, чтобы достичь точки приложения действия в аксоплазме. Связывание с белками тканей влияет на продолжительность действия местных анестетиков. Например, прокаин слабо связывается с белками, его действие непродолжительно. Лидокаин и прилокаин умеренно связываются с белками и имеют среднюю продолжительность действия. На скорость наступления эффекта влияет также константа диссоциации (pKa). Низкие значения pKa говорят о быстром развитии реакции. Например, реакция на лидокаин разовьется быстрее, чем на тетракаин. Чем ближе рКа к физиологическому pH, тем выше концентрация неионизированной фракции, проникающей через мембрану нейрона, тем быстрее начинает действовать местный анестетик.

Степень ионизированности анестетика имеет большое клиническое значение. Например, при попадании в ткань с низким рН (воспалительный процесс в месте введения) концентрация ионизированной фракции анестетика возрастает, и для развития эффекта требуется больше времени. Однако на скорость развития местноанестезирующего действия могут влиять и другие факторы, например, доза и конечная концентрация анестетика в тканях.

Учитывая, что амидные местные анестетики (лидокаин, прилокаин) по химической структуре являются солями хлористоводородной кислоты, при введении в ткани в щелочной среде (где рH межклеточной жидкости щелочная – 7,4) происходит гидролиз соли, в результате чего освобождается основание, очень плохо растворимое в воде и жидкой среде, окружающей нервное волокно. Основание выпадает в виде микрокристаллов, которые обладают выраженной липотропностью и хорошо проникают через липидные мембраны клеток нервного волокна. В мембране основание распадается до катионов, которые способны связываться с рецепторами, блокируя их, чем обуславливается потеря чувствительность тканей и проявление местноанестезирующего действия.

В настоящее время в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации в качестве аппликационных анестетиков официально зарегистрированы следующие лекарственные препараты российских производителей:

  • крем «Акриол Про» (АО «Акрихин»);
  • «Бьютикаин» (ООО «Чароит Фарма»);
  • «Татукаин» (ООО «Медикас»).

В состав указанных лекарственных препаратов входит лидокаин/прилокаин. В научной литературе большинство клинических исследований проведено с использованием крема «Эмла®» (Recipharm Karlskoga AB, Швеция), в состав которого входит лидокаин/прилокаин, одного из наиболее популярных препаратов. Широкий круг отечественных и зарубежных исследователей отмечают хороший обезболивающий эффект препаратов на основе лидокаин/прилокаин при проведении таких инвазивных процедур, как контурная пластика, лазерные процедуры, татуаж, удаление кожных новообразований методом диатермокоакуляции, электроэпиляция, дермабразия.

Все исследователи отмечают доступность анестезии с применением крема лидокаин/прилокаин, чувство комфорта, безопасности, релаксации у пациента и удобство при проведении процедуры.

Субъективность болевых ощущений

Стоит отметить, что степень остроты испытываемой пациентом боли зависит не только от характера процедуры и применяемой анестезии, но и от индивидуальной реакции пациента. Боль всегда является субъективным ощущением, и ее характеристики также в значительной степени варьируются у разных пациентов.

В исследовании P. Aslaksen и соавторов изучали, насколько знание эффекта обезболивающей терапии влияет на снижение болевых ощущений. Здоровых добровольцев (n=142) распределили в 6 групп. Участникам 1-й группы проводили анестезию (крем с 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина) и сообщали об этом; во 2-й анестезию проводили, но сообщали об ожидании гипералгезии; участники 3-й и 4-й групп получали плацебо с той же информацией; в 5-й группе получали обезболивание без информации; в 6-й группе получали болевую стимуляцию без обезболивания.

Результаты оценивались по отзывам добровольцев и данным замера артериального давления до и после нанесения крема и проведения болевой стимуляции. Исследование показало, что боль субъективно и объективно была менее выражена в группе, пациенты которой получили положительную информацию об обезболивании, и более сильной –  в группах гипералгезии, независимо от использования средства или плацебо. Эти результаты показывают, что эмоциональные факторы могут в значительной мере влиять на эффект аналгезии, поэтому средство должно быть комфортным для пациентов в использовании.

Недавно в России прошел регистрацию еще один аппликационный местный анестетик крем «Анеста®-А» (Argumentum Holding AG, Швейцария). Этот лекарственный препарат содержит также 2 амидных местных анестетика лидокаин и прилокаин в соотношении 1:1. По совокупности свойств лидокаин и прилокаин относятся к быстродействующим амидным анестетикам средней мощности со средней продолжительностью действия, однако совместное их применение обеспечивает синергичное усиление эффекта.

В 2016 г. в России проведено мультицентровое слепое сравнительное рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности «Анеста®-А» в сравнении с кремом «Эмла®» в качестве местноанестезирующего средства при коррекции мимических морщин в области лба и межбровной зоне. Для увеличения объективности были проведены предварительное определение болевого порога каждого участника с применением иглы, а также косвенная оценка болевой чувствительности с использованием прибора-гальванизатора для электрофореза типа «Поток» в день рандомизации минимум за 60 мин до нанесения исследуемых препаратов. Средние значения болевого порога у участников обеих групп статистически не различались. Участники мужского и женского пола в возрасте 24-59 лет, отобранные в ходе скрининга в соответствии с критериями включения, были случайным образом распределены на 2 параллельные группы по 60 человек:

  • тест-препарат + плацебо;
  • референс-препарат + плацебо.

Статистически значимые различия между группами по половому признаку и возрасту не выявлены. Исследуемые кремы (анестетик и плацебо) в дозировке 1,5-2,0 г на 10 кв. см наносили на интактную очищенную кожу лба участников в местах предполагаемых инъекций на 60±5 мин толстым слоем под окклюзионную повязку. По окончании экспозиции крема удаляли ватным диском, смоченным 0,05% раствора хлоргексидина, после чего проводили процедуру коррекции морщин в соответствии с методикой применения препарата ботулинического токсина типа А (100 ед./флакон) в дозировках, определенных в зависимости от индивидуальной потребности. При этом различия по общей дозе ботулинического токсина между группами были статистически незначимы.

Параллельно проводилась оценка боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и оценка удовлетворенности анестезией по 3-балльной шкале. Длительность сохранения местноанестезирующего эффекта оценивали по восстановлению исходной болевой чувствительности с применением иглы через 2 ч. после процедуры коррекции морщин. Статистический анализ данных показал, что и тест-препарат, и референс-препарат были достоверно эффективнее в отношении снижения боли по ВАШ, чем плацебо; при этом различия между «Анеста®-А» и «Эмла®» были несущественными.

Аналогичные результаты были получены в отношении субъективной оценки удовлетворенности анестезией и времени восстановления болевой чувствительности. Безопасность исследуемых препаратов оценивали по уровню и характеристике наблюдаемых нежелательных явлений. Все участники завершили исследование. Нежелательных явлений у участников исследования не отмечено. Оценка показателей безопасности (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, жизненные показатели) свидетельствовала об отсутствии клинически значимых изменений, связанных с применением исследуемых анестетиков. Переносимость всех препаратов у всех участников оценена как хорошая. Значимых различий по безопасности внутри групп и между группами не установлено. Таким образом, данные сравнительного клинического исследования позволяют сделать вполне однозначный вывод о том, что «Анеста®-А» по эффективности и безопасности не уступает препарату сравнения.

В эстетической медицине и дерматологии крем «Анеста®-А» может быть рекомендован для обезболивания с целью поверхностной анестезии при инъекциях (мезотерапия, ботулинотерапия, контурная пластика), при необходимости – в сочетании с другими видами анестезии, различных лазерных процедурах, включая:

  • удаление татуировок [12, 13];
  • дермабразии [2];
  • эпиляции различными методами [2];
  • косметический и перманентный татуаж [2, 7];
  • криотерапию (в том числе на слизистых оболочках половых органов) [15];
  • удаление папиллом, бородавок, контагиозного моллюска;
  • обезболивание перед инъекциями местных анестетиков.

Таким образом, появившийся на российском рынке новый местный анестетик «Анеста®-А» можно считать альтернативным средством, способным войти в первую линию выбора врача-косметолога.